miércoles, 11 de diciembre de 2013
lunes, 9 de diciembre de 2013
Bienvenida
Bienvenidos al blog del módulo en Valoración Preoperatoria en Cirugía no Cardiaca.
1. Contenido del curso:
- Elaboración de Historia Clínica detallada.
- Análisis de Estudios de Laboratorio y Gabinete.
- Estadificación del Riesgo Cardiovascular, Pulmonar, Tromboembólico, Quirúrgico y Global.
- Emisión de Recomendaciones.2. Objetivo de aprendizaje:
- Realizar una valoracíon preoperatoria en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca.
UNIDAD 1. ELABORACION DE HISTORIA CLINICA DETALLADA
Analiza el video detenidamente y participa en el blog enumerando los componentes de una Historia Clínica completa.
UNIDAD 2: ANALISIS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
En esta unidad aprenderás como analizar adecuadamente los estudios de laboratorio y gabinete para así llegar a realizar una Historia Clínica adecuadamente y posteriormente lograr una valoración preoperatoria.
Lee la siguiente información acerca de los estudios:
http://www.analisisclinico.es/analisis-de-sangre
Mapa conceptual de diagnóstico médico:
Actividad Unidad 2:
Elabora un video acerca de como realizar una Historia Clínica detalladamente utilizando el mapa conceptual expuesto como lectura en esta unidad. Comenta la participación de tus demás compañeros con comentarios constructivos acerca de sus videos.
UNIDAD TRES: ESTADIFICACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR, PULMONAR, TROMBOEMBOLICO, QUIRURGICO Y GLOBAL.
En esta unidad comprenderás como se estadifican los riesgos de acuerdo a las características de la Historia Clínica y los estudios de laboratorio y gabinete de cada paciente de manera individual.
http://lamedicinaquirurgica.blogspot.mx/2011/11/valoracion-preoperatoria.html
RIESGO PREOPERATORIO
En los Estados Unidos de Norteamérica, de los 25 millones de pacientes que estarán bajo cirugía no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%). Los pacientes que presentan cardiopatía coronaria isquémica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocárdico en cirugía no cardiaca. La mortalidad después de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70% (30). Por lo tanto es muy importante identificar aquellos pacientes que están en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiaca, para así poder corregir las condiciones que puedan intervenir negativamente en la evolución del paciente postquirúrgico. Todavía es controvertido el manejo preoperatorio del paciente cardiópata a quien se le va a realizar cirugía no cardiaca : ¿farmacoterapia ?, ¿revascularización miocárdica ?.
Los principales objetivos del manejo preoperatorio en estos pacientes son: la clasificación de su riesgo cardiaco perioperatorio y la disminución de este riesgo por medio de los tratamientos correspondientes. Estos últimos pueden ser:(a) modificación de la farmacoterapia o del tipo de intervención quirúrgica, (b) una monitorización transoperatoria exhaustiva, (c) una técnica anestésica correcta, y, posiblemente, (d) la revascularización miocárdica. La correcta valoración preoperatoria debe incluir : anamnesis, exploración física y sus condiciones, el solicitar e interpretar con cuidado las pruebas de laboratorio y gabinete solicitadas, información al paciente y familiares de los pasos clínicos, quirúrgicos y anestésicos a realizar, la selección de una buena premedicación anestésica y el obtener el consentimiento del paciente (41).
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I. Clasificación General
Hay varias clasificaciones para obtener el riesgo cardiaco prequirúrgico. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) tiene una clasificación según el estado físico: clase II, pacientes con cardiopatía asintomática ; clase III, angina controlada efectivamente con fármacos ; clase IV, pacientes con angina inestable ; y, clase V, pacientes con infarto miocárdico y choque cardiogénico. El valor predictivo de esta clasificación es muy limitada.
II. Clasificaciónes Funcionales
La clasificación funcional de la New York Heart Association (ver tabla 1) es el siguiente :
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III. Clasificaciones Generales de Riesgo
Goldman y colaboradores (14, 15) desarrollaron índices clínicos multifactoriales de riesgo cardiovascular para aquellos pacientes a quienes se les va a practicar cirugía no cardiaca, por medio de la identificación de factores de riesgo que predicen las complicaciones cardiacas perioperatorias o muerte. Los pacientes se asignan a cuatro diferentes clases de riesgo, según el número de puntos sumados (ver tabla 2): clase I, 0-5 puntos ; clase II, 6-12 puntos ; clase III, 13-25 puntos ; y clase IV, >25 puntos. El riesgo cardiaco perioperatorio de complicaciones es menor del 1% en la clase I, y de aproximadamente 78% en clase IV ; los factores de riesgo se suman en la tabla 2. Detsky y colaboradores (9)modificaron el original índice multifactorial de Goldman añadiendo más variables (las diferentes clases de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, como son la angina inestable, e historia previa de edema pulmonar). También en esta clasificación a mayor puntaje mayor riesgo cardiovascular perioperatorio ; sin embargo, no es tan exacta en predecir la morbilidad cardiaca en pacientes con bajo riesgo (Goldman clase I y II) (11, 34). Lette et al (28) encontraron que, ni la clasificación de Goldman ni la de Detsky, son útiles como riesgo cardiovascular predictivo en pacientes con bajo riesgo.
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| IV. Indices de Cirugía Cardiaca. Factores de riesgo preoperatorios que influyen en la morbimortalidad postoperatoria en cirugía a corazón abierto: comparación de 5 estudios:
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Referencias:
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RIESGO RESPIRATORIO PREOPERATORIO
Angel Esteban Piacenza. Jefe de Recuperación Cardiovascular. Instituto de Cardiología de Corrientes “Juan Francisca Cabral”. Bolívar 1334. Te: (03783) 479400 - Corrientes
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones respiratorias son relativamente importantes y frecuentes en el postoperatorio de todo tipo de cirugías, fundamentalmente de la cirugía torácica y abdominal. La presencia de complicaciones respiratorias en el postoperatorio involucra un aumento de la morbimortalidad, con consecuencias médicas, familiares, económicas y hasta médico legales.
Las complicaciones pulmonares son al menos tan frecuentes como las complicaciones cardiovasculares en el postoperatorio y significan un incremento promedio de la internación de 1 a 2 semanas (1).
Algunos pacientes presentan condiciones mórbidas que hacen más factibles el desarrollo de complicaciones respiratorias. La valoración prequirúrgica debe detectar y cuantificar estas condiciones a los efectos de tomar las medidas necesarias para reducir su impacto (optimización prequirúrgica, cambio de la estrategia anestésico - quirúrgica, área adecuada para manejo postoperatorio, etc).
También el riesgo está determinado por el tipo de cirugía a realizarse, las incisiones usadas y la técnica anestésica. En algunos casos las complicaciones respiratorias surgen de accidentes durante o después de la cirugía o de un inadecuado manejo postoperatorio, de tal manera que no pueden ser prevenidas y solo queda realizar el manejo postoperatorio adecuado.
Definición de complicación pulmonar postoperatoria
La definición de complicación pulmonar postoperatoria varía ampliamente de acuerdo a criterios empleados por los autores que se han referido al tema. Esto hace que la incidencia de las complicaciones también sea variable. Algunos incluyen complicaciones de poca relevancia clínica y de escasa especificidad, por ejemplo fiebre, tos productiva, presencia de cambios radiográficos menores. Otros investigadores definen como complicación respiratoria aquellas que impliquen una prolongación de la internación o un aumento de la morbimortalidad (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasias mayores, descompensación de EPOC y neumonías).
Fisiopatología de las complicaciones pulmonares postoperatorias
Un aspecto de importancia es la afectación de los centros de control de la respiración por las drogas anestésicas e hipnoanalgésicas utilizadas. La consecuencia puede ser la hipoventilación alveolar con hipoxemia e hipercapnia. Otra consecuencia puede ser producida por la obstrucción de la vía aérea superior por las estructuras blandas de la faringe y la lengua originando un cuadro de obstrucción respiratoria alta con la consecuente insuficiencia respiratoria.
La macro o microaspiración puede ser producida como consecuencia de la pérdida o disminución de los mecanismos defensivos de cierre glótico y tos.
Las alteraciones en la mecánica respiratoria(2) originadas como consecuencia de la disminución de la fuerza muscular respiratoria pueden llevar a la pérdida de volumen pulmonar con disminución de la capacidad residual funcional, de tal manera que la ventilación corriente se lleva a cabo dentro de la capacidad de cierre. Esto significa que determinados sectores del pulmón mantienen la pequeña vía aérea cerrada durante el ciclo respiratorio, originando atelectasias. La capacidad residual funcional se altera en mayor medida en la cirugía abdominal y torácica. La laparotomía inferior produce una reducción entre un 10 a 15%, la laparotomía superior la reduce hasta en un 30% y la toracotomía con resección pulmonar puede producir reducciones de 35% o más.
La presencia de oxígeno en altas concentraciones en los alvéolos debido al uso de altas fracciones inspiradas durante la anestesia favorece la rápida reabsorción del gas alveolar y el colapso de los mismos cuando la vía aérea se obstruye. Otro factor que favorece la obstrucción de la vía aérea por secreciones es la disminución del reflejo tusígeno y la acumulación de las mismas debido a un inadecuado drenaje y/o aspiración.
Factores de riesgo relativos al paciente
Dentro de los factores de riesgo respiratorio relativos al paciente, se destacan en distintos trabajos, el tabaquismo, el mal estado general (ASA>II), la edad avanzada, la obesidad, la EPOC y el asma.
Tabaquismo: se lo reconoce como factor de riesgo desde el año 1944. Incrementa el riesgo aún en ausencia de enfermedad pulmonar crónica. El riesgo relativo de los fumadores versus no fumadores es de 3,4 (IC: 1,4 – 4,3). Los fumadores presentan disfunción de la pequeña vía aérea y disminución del clearence de secresiones. Es de utilidad el abandono del hábito durante ocho semanas previas a la cirugía, reduciendo la incidencia de complicaciones pulmonares a la mitad, comparando con los que continúan fumando(3). No es recomendable dejar de fumar menos de ese período (Ej.: 1-2 semanas), ya que en ese caso los pacientes presentan mayor incidencia de complicaciones que los que continúan fumando.
Los fumadores pesados presentan altos niveles de carboxihemoglobina que puede producir hipoxemia, siendo la vida media de la misma de 6 horas, es aún de utilidad no fumar el día previo a la cirugía.
Estado general de salud: Los índices de riesgo cardíaco contienen elementos de evaluación clínica global y pueden ser de utilidad para predecir riesgo pulmonar. La clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es también predictora de complicaciones pulmonares. Los pacientes con ASA > 2 tienen un riesgo relativo de 1,7 (IC: 1,5 – 3,2).
También son predictores la pobre capacidad de ejercicio y el mal estado nutricional.
Edad: la edad avanzada esta asociada a mayor morbimortalidad en la mayoría de los trabajos, sin embargo no es un predictor independiente de complicaciones pulmonares ya que las complicaciones serían el resultado del mal estado general mas que de la edad por sí misma(4). El concepto de edad avanzada involucra a los pacientes mayores de 70 años. Un trabajo de complicaciones respiratorias postoperatorias en pacientes con EPOC halló que los pacientes mayores de 75 años presentaban significativa mayor incidencia de complicaciones respiratorias.
Obesidad: la obesidad no es un factor que se asocie en forma estadísticamente significativa a mayor incidencia de complicaciones respiratorias, a pesar de lo que comúnmente se piensa. El riesgo relativo en algunos trabajos se encuentra en 1,3 (IC: 0,8 - 1,7). Una revisión importante mostró que la incidencia de neumonía y atelectasias postoperatorias en pacientes obesos fue de 3,9 %, similar a la de los pacientes no obesos(5).
EPOC: la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica es significativamente mayor, variando en base a la definición de la complicación entre un 26 - 78 %. El riesgo relativo varía de 2,7 a 4,7. La severidad de la enfermedad, evaluada a través de los test de función pulmonar, gases en sangre y capacidad funcional, permiten diferenciar diferentes subgrupos dentro de los pacientes con EPOC. No es lo mismo una bronquitis crónica obstructiva con buena capacidad funcional, que un paciente con hipoxemia, hipercapnia e hipertensión pulmonar.
Otro aspecto importante es considerar el grado de reversibilidad de las alteraciones halladas en la evaluación, ya que la terapéutica preoperatoria optimizando estos aspectos, mejora el desenlace disminuyendo la incidencia de complicaciones(6).
Asma: la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias en trabajos antiguos era del doble en pacientes asmáticos. Sin embargo publicaciones recientes indican que la incidencia de broncoespasmo postoperatorio es baja (1,7 %). Es necesario que los pacientes estén adecuadamente broncodilatados en el preoperatorio, con un pico flujo mayor del 80 % del predicho, para lo cual puede ser necesario el uso de beta agonistas o aún un curso corto de corticoides(7).
Patología neuromuscular: la miastenia gravis es una enfermedad neuromuscular que lleva implícito un alto riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. Es necesario el uso de relajantes musculares no despolarizantes de corta vida media y tener especial cuidado con el uso de antibióticos y otras drogas que interactúan con las drogas anticolinesterasa para reducir la necesidad y la duración de la ventilación mecánica en el postoperatorio.
Factores de riesgo relativos al procedimiento quirúrgico
El sitio quirúrgico es un muy importante factor a considerar. El riesgo se incrementa en la medida que la incisiones se aproximan al diafragma(8). Las cirugías que no involucran el tórax o el abdomen raramente presentan complicaciones respiratorias.
Los sitios de mayor riesgo son la cirugía del abdomen superior y la toracotomía con una incidencia de complicaciones respiratorias que va del 10 al 40 %. La técnica quirúrgica utilizada es de capital importancia. La colecistectomía convencional presenta entre un 13 a un 33 % de complicaciones respiratorias, mientras que si se realiza por vía laparoscópica la incidencia es sensiblemente menor (0,3 – 0,4 %).
Dentro de la cirugía torácica, la esternotomía media utilizada para cirugía cardiovascular tiene menor incidencia de complicaciones que las toracotomías laterales que involucran amplia apertura de la cavidad pleural.
Otro aspecto importante a considerar es la técnica anestésica usada. La incidencia de complicaciones pulmonares es mayor con la anestesia general que con los bloqueos regionales. El uso de relajantes musculares de acción prolongada (pancuronio) se asocia a mayor incidencia de complicaciones respiratorias cuando se lo compara con los de acción corta como el atracurio o el vecuronio(9). Esto es debido al mayor grado y duración del bloqueo con hipoventilación postoperatoria. No debería usarse pancuronio en pacientes con alto riesgo de complicaciones respiratorias.
Toracotomía y resección pulmonar: la incidencia de complicaciones en este grupo se encuentra en alrededor del 30 %. Las alteraciones respiratorias son debidas no solamente al volumen de tejido pulmonar resecado, sino también a las alteraciones de la mecánica de la pared torácica(10). Los valores espirométricos caen dramáticamente en le postoperatorio inmediato y se recuperan recién a las 6 - 8 semanas de postoperatorio.
Cirugía cardíaca: la tríada característica del postoperatorio de cirugía cardíaca consiste en derrame pleural, paresia diafragmática y atelectasias en hemitórax izquierdo, debido a que la arteria mamaria interna de ese lado es la mas frecuentemente usada y la apertura de esa cavidad pleural es prácticamente la regla(11). La atelectasia lobar, el derrame pleural recidivante, la parálisis diafragmática y la ventilación mecánica prolongada son mencionados dentro de las complicaciones respiratorias del postoperatorio cardiovascular.
La CRF está disminuida en un 20 % en la semana del postoperatorio y se recupera totalmente a los 3 meses de la cirugía.
El uso de solución helada para protección miocárdica produce parálisis del nervio frénico en un 30 % de los pacientes. Actualmente con las nuevas técnicas de protección miocárdica no de usa irrigación con solución helada y la incidencia de parálisis frénica ha disminuido considerablemente.
El uso de circulación extracorpórea produce injuria pulmonar con incremento del gradiente alvéolo - arterial de oxígeno y de la fracción de shunt lo que resulta en hipoxemia.
La cirugía coronaria sin uso de bomba de circulación extracorpórea es una buena alternativa para los pacientes de alto riesgo.
Esofaguectomía: la incidencia de complicaciones respiratorias en este tipo de cirugía es alta (25-50%). La presencia de complicaciones sed asocia con un significativo incremento de la mortalidad. Dentro de los factores preoperatorios que incrementan el riesgo de complicaciones se encuentran la edad, el estado funcional, los valores espirométricos, el estado nutricional y la EPOC. Dentro de los factores intraoperatorios tiene gran importancia el volumen de pérdida sanguínea y el tipo de abordaje utilizado. El uso de toracotomía izquierda aislada tiene menos complicaciones que la asociación de toracotomía derecha con laparotomía. Esta última técnica tiene menos complicaciones que la esofaguectomía sin toracotomía (laparotomía y cervicotomía).
Otros factores que se han asociado a complicaciones respiratorias son la reconstrucción subesternal del esófago y el uso de soporte ventilatorio de rutina en el postoperatorio.
Cirugía abdominal: la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias es de alrededor del 30 %(12). La disfunción de la pared abdominal, la irritación diafragmática, el dolor y la distensión abdominal, son los factores asociados a disminución de la CV y de la CRF. Factores asociados a complicaciones respiratorias incluyen la edad del paciente, la clase ASA, el tabaquismo, la bronquitis crónica, la obesidad y la estadía hospitalaria prolongada. La presencia de colonización bacteriana en el estómago asociada a la presencia de SNG, incrementa el riesgo de neumonía aspirativa en el postoperatorio.
Evaluación clínica preoperatoria
El primer y fundamental paso cuando evaluamos a un paciente desde el punto de vista del riesgo respiratorio es la realización de un cuidadoso interrogatorio y examen físico. En base a esto y al tipo de cirugía se realizaran o no los diferentes test de función pulmonar.
La existencia de enfermedad pulmonar preexistente puede ser referida directamente por el paciente y en general es útil corroborarla repreguntando, con el objeto de valorar clínicamente la real existencia y severidad de la patología.
Se debe interrogar sobre disnea, intolerancia al ejercicio, tos crónica, antecedentes de bronco obstrucción, infecciones respiratorias recurrentes y TBC.
En el examen físico se debe evaluar la existencia de algunos signos: tipo de patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, espiración prolongada, matidez a la percusión, asimetría de la entrada de aire, disminución del murmullo vesicular, silbilancias y roncus.
Por último se debe valorar la vía aérea para determinar el grado de dificultad que puede plantear la intubación del paciente.
Test de función pulmonar
La real utilidad de los test de función pulmonar rutinarios está discutida. La mayoría de los estudios que evalúan la utilidad de la espirometría en la predicción de eventos postoperatorios muestran débil poder predictivo y tienen serios sesgos metodológicos. Inclusive cuando se comparan con predictores clínicos, estos últimos muestran ser mucho mejores predictores de complicaciones que la espirometría.
En realidad se debe realizar el tipo de test que corresponda al patrón de riesgo clínico y al tipo de cirugía al que va a ser sometido el paciente. Las indicaciones para la realización de test de función pulmonar según el American College o Chest Physicians incluyen(13):
Ø Todos los pacientes que serán sometidos a resección pulmonar.
Ø Historia de tabaquismo o disnea en pacientes candidatos a cirugía cardíaca o abdominal alta.
Ø Disnea inexplicable o síntomas respiratorios en pacientes candidatos a cirugía de cabeza, cuello, traumatológica o abdominal inferior.
Ø Antecedentes o sospecha de asma o EPOC a los efectos de evaluar la presencia, severidad y respuesta terapéutica de la patología.
Espirometría: algunos estudios indican que un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o una capacidad vital forzada (CVF) menor del 70 % del valor esperado, o una relación VEF1/CVF menor del 65% son predictores de complicaciones. El valor predictivo de la espirometría varía ampliamente en diferentes estudios con un riesgo relativo para la espirometría patológica que oscila entre 0,9 - 3,8 e intervalos de confianza del 95 % que varían de 0,5 – 12,4.
Un VEF1 menor de 2 litros en pacientes candidatos a neumonectomía implica un alto riesgo quirúrgico. En estos pacientes se debe indicar una cámara gamma para predecir el VEF1 postoperatorio, que debería se mayor de 800 ml para prever una mortalidad menor del 15 % y una aceptable función pulmonar.
No existe un umbral en los resultados de la espirometría que permita contraindicar en forma absoluta un procedimiento. Solo sirven como marcos de referencia para posponer, optimizar los pacientes y alertar a la familia sobre el incremento probable del riesgo.
Gases en sangre arterial: estudios en pequeño número de pacientes indicaban que la PaCO2 > 45 mm Hg era un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares. Sin embargo otros estudios actuales no encontraron esta asociación en forma estadísticamente significativa. Sin embargo debemos recordar que no todo lo estadísticamente significativo es clínicamente relevante y viceversa y que los pacientes con hipercapnia crónica en general presentan un importante compromiso de la función pulmonar y plantean un manejo perioperatorio delicado. También debemos plantear que no es lo mismo un paciente hipercápnico con una PaCO2 de 50 mm Hg, que otro con una PaCO2 de 85 mm Hg.
La hipoxemia arterial (PaO2 < 50 mm Hg) ha sido reportada como una contraindicación relativa de cirugía.
Indices de riesgo pulmonar
Los índices de riesgo permiten integrar información proveniente de los antecedentes y hallazgos clínicos y de los estudios complementarios. No están desarrollados, validados y difundidos como los índices de riesgo cardíaco.
Epstein en 1993 desarrolló un índice de riesgo cardiopulmonar(14) en pacientes sometidos a resección pulmonar agregándole al índice de riesgo cardiovascular de Goldman, factores de riesgo respiratorios (obesidad, tabaquismo, tos productiva, silbilancias y roncus, relación VEF1/CVF < 70 % y PaCO2 > 45 mm Hg). La sumatoria máxima de puntos posibles fue de 10. Los pacientes con escores de 4 o mas tenían un odds ratio (OR) de 13 comparados con los que presentaban un escore de 3 o menos.
Lawrence en 1996 publica un estudio caso - control(15) en pacientes sometidos a cirugía abdominal, con un análisis multivariado que encontró como predictores independientes de complicaciones pulmonares a las siguientes variables:
· Anormalidad en el examen físico del tórax – OR: 5,8 (IC95%:1,04-32.1), P:0,045
· Rx de tórax anormal - OR: 3,2 (IC95%:1,07-9,4), P:0,038
· Elevado índice de riesgo cardíaco de Goldman- OR: 2,0 (IC95%:1,17-3,6), P:0,01
· Elevado índice de comorbilidad de Charlson - OR: 1,6 (IC95%:1,004-2,6), P:0,048.
Estrategias de reducción de riesgo
Son medidas tendientes a optimizar al paciente buscando una reducción del riesgo respiratorio. Se deben realizar en el período perioperatorio en forma sistemática(17).
Preoperatorio
Abandono del hábito de fumar: está demostrado que los fumadores pesados tienen mayor tasa de complicaciones que los que fuman menos. El cese del hábito debe ser de por al menos 8 semanas previas a la cirugía para disminuir el riesgo de complicaciones.
Descenso de peso: en pacientes obesos está demostrado que una reducción de peso de > de 9 kg disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias (16). Se debería proponer la reducción de peso siempre y cuando la cirugía fuese electiva.
Tratar la obstrucción al flujo aéreo: el tratamiento previo con broncodilatadores y corticoides disminuye la incidencia de neumonía en pacientes con EPOC. En pacientes asmáticos sintomáticos los corticoides son de beneficio, pero deben administrarse 12 horas antes de la cirugía para que cumplan su efecto antiinflamatorio, que se inicia a las 6 horas.
En caso de severa obstrucción un curso de metilprednisolona por vía oral de 15 días iniciando con dosis 60 mg, con retirada progresiva, mejora el curso clínico, sin aumentar las complicaciones infecciosas.
Tratar infecciones respiratorias: la profilaxis antibiótica para las infecciones respiratorias no tiene sentido. Solamente debe tratarse previamente con antibióticos a los pacientes que presentes evidencia de infección (expectoración purulenta). En los pacientes con EPOC con infección respiratoria, un curso de 10 días de antibióticos reduce el riesgo de neumonía en el postoperatorio.
Educación del paciente en maniobras de aumento del volumen pulmonar: el uso de inspirometría incentivada es el mas difundido, de bajo costo y autoadministrado para producir incremento del volumen pulmonar y reducción de las atelectasias. Es fundamental la educación preoperatoria a cargo de los kinesiólogos.
Intraoperatorio
Acortar la duración de la cirugía: esto en general depende del entrenamiento y la habilidad quirúrgica del cirujano. Se disminuye la totalidad de la anestesia administrada, la pérdida del volumen pulmonar, la acumulación de secreciones y el enfriamiento del paciente.
Uso de bloqueo regional: la ausencia de intubación traqueal y uso de relajantes musculares minimiza el efecto de la cirugía sobre el aparato respiratorio.
Evitar el uso de pancuronio: el uso de relajantes musculares de acción prolongada se asocia a recurarización e hipoventilación en el postoperatorio inmediato. Se recomienda el uso de relajantes de acción corta, aunque esto se ve dificultado por el mayor costo.
Cirugía de invasión mínima: está ampliamente demostrada la superioridad de la cirugía laparoscópica en lo que hace a la reducción de las complicaciones respiratorias. Los procedimientos toracoscópicos y las mini incisiones en el tórax también reducen los trastornos respiratorios postoperatorios en la cirugía torácica y cardíaca.
Procedimiento quirúrgico menos ambicioso: En general las grandes cirugías resectivas por su alta morbilidad han dejado paso a procedimientos menos agresivos.
Postoperatorio
Control del dolor: la analgesia epidural postoperatoria reduce las complicaciones respiratorias a la mitad cuando se la compara con analgésicos opiodes. También a mostrado gran utilidad el bloqueo de los nervios intercostales. Por último los analgésicos modernos son altamente efectivos y seguros y el dolor no debería ser en la actualidad un factor importante para el desarrollo de complicaciones respiratorias.
Inspirometría incentivada: las técnicas de respiración profunda e inspirometría incentivada produce incremento de los volúmenes pulmonares. Han demostrado ser igualmente eficaces reduciendo las complicaciones respiratorias en un 50%(18). Un metaanálisis demostró que son un factor de protección contra el desarrollo de complicaciones respiratorias con un OR de 0,44 y 0,43 respectivamente.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): se reserva para el manejo postoperatorio de pacientes con importante pérdida de volumen pulmonar, injuria pulmonar e hipoxemia y en pacientes incapaces de colaborar para realizar las otras técnicas para incrementar el volumen pulmonar. Requiere kinesiólogos entrenados y es mas costosa, pero también altamente efectiva.
El BIPAP (presión positiva inspiratoria y espiratoria bifásica) aplicada con máscara nasal o facial es una forma de ventilación no invasiva, que se utiliza para tratamiento del fallo respiratorio y puede evitar la intubación o reintubación de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Mulrow CD, Dhanda R, Sapp J, Page CP. Incidence and hospital stayfor cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J Gen Inter Med 1995;10:671-8.
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4. Marx GF, Mateo CV, Orkin LR. Computer analysis of postanestheticdeaths. Anestesiology 1973;39:54-8.
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9. Berg H, Viby-Morguensen J, Roed J et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium, and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1095-103.
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17. Gerald W. Smetana. Preoperative Pulmonary Evaluation. Current Concepts. Review Article. New England J Med 1999; 340:937-44.
18. Stiller Kathy. Physiotherapy in Intensive Care. Towards an Evidence-Based Practice. Chest 2000; 118:1801-1813.
Actividad Unidad 3:
Contesta la siguiente evaluación acerca de los Riesgos Cardiovascular, Pulmonar, Tromboembólico y Quirúrgico.
https://sites.google.com/a/udavinci.edu.mx/evaluacion-de-riesgos/
Contesta la siguiente evaluación acerca de los Riesgos Cardiovascular, Pulmonar, Tromboembólico y Quirúrgico.
https://sites.google.com/a/udavinci.edu.mx/evaluacion-de-riesgos/
UNIDAD 4: EMISION DE RECOMENDACIONES
ACTIVIDAD FINAL: De acuerdo a lo aprendido en el video educativo realiza recomendaciones a los pacientes de la evaluación en la Unidad 3. Comparte tus respuestas y opiniones con tus compañeros en el blog.
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